Совместное принятие решений в медицине: алгоритм для врача
Как врачу обсуждать с пациентом варианты лечения, объяснять пользу и риски, учитывать его приоритеты и принимать решение вместе. Алгоритм и готовые фразы.
Врачи привыкли назначать лечение, а не обсуждать варианты. Они выросли среди слов «показано», «необходимо», «требуется». Даже если они хотят принять решение вместе с пациентом, привычка уводит их в сторону назначения одного конкретного плана лечения. При этом на самом деле они не хотят брать на себя всю ответственность за клинические решения, потому что им нужна вовлечённость и готовность пациента следовать намеченному плану.
Что такое совместное принятие решений
Совместное принятие решений в медицине – это процесс, в котором врач и пациент вместе выбирают дальнейший план действий.
Важно, что совместное решение появляется там, где клинические данные встречаются с жизнью конкретного человека.
Например, двум пациентам с одинаковым диагнозом могут подойти разные варианты лечения. Для одного особенно важно как можно быстрее вернуться к физической работе. Другой сильнее всего боится побочного эффекта, с которым уже сталкивался его знакомый или родственник. Это не делает одно решение медицински грамотным, а другое ошибочным. Если оба варианта допустимы, различие может определяться тем, что важно пациенту.
Какая роль врача в этом процессе
Врачу важно объяснить:
- какие варианты лечения существуют;
- насколько каждый из них эффективен;
- с какими рисками и ограничениями связан;
- что произойдёт, если пока ничего не предпринимать;
- насколько надёжны имеющиеся данные.
Что важно врачу понять о пациенте
- цели и приоритеты пациента;
- его отношение к риску;
- представление о приемлемом качестве жизни;
- бытовые, семейные и финансовые обстоятельства;
- нагрузку, которую он готов или не готов принять ради лечения.
Когда решение действительно нужно принимать вместе
Совместное принятие решений особенно важно, когда:
- существует несколько медицински обоснованных вариантов;
- ни один вариант не имеет очевидного преимущества по всем параметрам;
- польза лечения для пациента связана с существенными рисками или нагрузкой;
- выбор зависит от отношения человека к возможным последствиям;
- можно лечить сейчас, наблюдать или отказаться от вмешательства;
- речь идёт о скрининге, плановой операции или длительном лечении;
- необходимо определить индивидуальные цели реабилитации;
- обсуждается помощь при хроническом или неизлечимом заболевании.
Совместное принятие решений не означает, что любую клиническую ситуацию нужно превращать в голосование.
Чем совместное решение не является
На практике под совместным принятием решений иногда понимают совсем разные вещи.
Врач принимает решение, а затем убеждает пациента
Врач уже выбрал лечение и рассказывает преимущественно о его плюсах. Другие варианты либо не упоминаются, либо описываются так, чтобы пациент скорее от них отказался.
Пациент может формально согласиться, но его собственные опасения и обстоятельства останутся невысказанными и непроговорёнными.
Врач перечисляет варианты и отходит в сторону
«Можно сделать операцию, можно попробовать лекарства, можно пока наблюдать. Решайте».
С одной стороны, это звучит как нейтральность врача, уважение к личному выбору пациента, отсутствие давления… Но давайте представим, что слышит за этими словами пациент, не обладающий клиническими знаниями и, возможно, находящийся в стрессе из-за диагноза или предстоящего лечения. Скорее всего, нечто вроде «врач не хочет отвечать за последствия», «врач боится ответственности» или «врач сам не знает, что делать».
Совместное решение не требует от врача скрывать профессиональное мнение. Пациенту можно и нужно дать рекомендацию, но после того, как врач выяснил приоритеты и не проигнорировал контекст жизни пациента.
Пациент соглашается с назначением
Подпись под информированным согласием или отсутствие возражений ещё не означают, что решение было совместным. Пациент мог не знать о других возможностях, не понять риски или решить, что задавать вопросы неуместно.
Ответственность за результат делят пополам
Пациент не становится специалистом и не отвечает за клиническую корректность предложенных вариантов. Врач, в свою очередь, не может гарантировать результат даже при безупречно выбранной тактике.
Разделяется не ответственность за исход, разделяется работа над решением: врач отвечает за медицинскую обоснованность и ясность информации, пациент – за честный разговор о своих целях, ограничениях и предпочтениях.
Почему врачу бывает трудно предложить выбор
Врачи привыкли назначать лечение. Профессиональный язык сам подталкивает к этому: «показано», «необходимо», «требуется».
На обсуждение вариантов влияют и другие причины:
- кажется, что пациент ждёт одного конкретного ответа;
- есть страх показаться неуверенным;
- времени на приёме мало;
- трудно объяснять вероятности и неопределённость;
- врач заранее предполагает, какой выбор сделает пациент;
- разговор об альтернативе кажется угрозой приверженности лечению.
Но фраза «есть несколько возможных вариантов» не обязательно снижает доверие. Неуверенно звучит не признание выбора, а ситуация, в которой врач сообщает варианты без структуры, объяснения и собственной позиции.
Можно сказать:
«В вашей ситуации у нас есть два обоснованных варианта. У каждого свои преимущества и ограничения. Я сначала расскажу, чем они отличаются, затем спрошу, что для вас особенно важно, и после этого дам свою рекомендацию».
В этой формулировке есть и честность, и понятный план разговора, и готовность врача оставаться рядом с пациентом в процессе выбора.
Как обсудить план лечения с пациентом: пошаговый алгоритм
Шаг 1. Обозначьте, что решение существует
Пациент не сможет участвовать в выборе, если думает, что лечение уже определено.
Вместо:
«Вам нужно делать операцию».
Можно начать так:
«Операция – один из вариантов, который мы можем рассмотреть. Есть и другой путь. Давайте сравним их, прежде чем принимать решение».
«На этом этапе возможны разные тактики. Выбор зависит не только от результатов обследования, но и от того, что для вас важнее».
Задача этого шага – помочь пациенту понять свою роль в разговоре.
Шаг 2. Проверьте, готов ли пациент обсуждать выбор
Человек может быть слишком напуган, растерян или физически истощён, чтобы сравнивать вероятности и определять приоритеты.
В обзоре 70 качественных исследований авторы выделили эмоциональный дистресс, ощущение нехватки времени, тяжесть заболевания и сложные отношения с врачом среди факторов, которые затрудняют участие пациента в принятии решения.
Поэтому иногда первая задача врача не обсуждать варианты, а немного снизить напряжение:
«Я вижу, что эта информация вас сильно напугала».
«Нам не обязательно принимать решение прямо в эту минуту. Давайте сначала разберёмся, какие вопросы у вас появились».
Если решение действительно срочное, об этом важно сказать прямо, но без искусственного давления:
«Желательно определиться сегодня, потому что промедление увеличивает риск. У нас есть время спокойно обсудить варианты сейчас».
Шаг 3. Выясните, что человек уже знает и чего ожидает
Прежде чем объяснять план лечения, полезно понять исходную точку пациента.
Можно спросить:
«Что вы уже знаете об этих вариантах?»
«Как вы сейчас понимаете нашу задачу?»
«Есть ли вариант, о котором вы уже читали или думали?»
«Что вас больше всего беспокоит в предстоящем лечении?»
Так врач не тратит время на повторение известного и замечает представления, которые могут повлиять на выбор.
Шаг 4. Сравните варианты по одинаковым критериям
Пациенту трудно сравнивать лечение, если про один вариант врач подробно рассказывает об эффективности, про другой – о побочных эффектах, а про третий говорит только: «можно ещё понаблюдать».
Для каждого варианта стоит последовательно обсудить:
- В чём он состоит.
- Какой результат можно ожидать.
- Насколько вероятны польза и вред.
- Как долго продлится лечение и восстановление.
- Как оно повлияет на повседневную жизнь.
- Что произойдёт, если отказаться от этого варианта или отложить решение.
Если медицински допустимо наблюдение без активного вмешательства, его тоже следует представить как полноценный вариант с возможными преимуществами и рисками.
Варианты лучше выдавать небольшими смысловыми блоками и после каждого делать паузу. Подробнее о дозировании информации мы писали в статье «Почему пациенты не понимают объяснения врача».
Шаг 5. Говорите о рисках конкретно
Слова «редко», «обычно», «маловероятно» разные люди понимают по-разному. Поэтому, когда данные доступны, лучше использовать числа.
Например:
«Из 100 пациентов после этого лечения улучшение наступает примерно у 70».
При сравнении вариантов важно:
- использовать абсолютный, а не только относительный риск;
- сохранять одинаковый знаменатель: например, в обоих случаях говорить о числе людей из 100;
- указывать период времени;
- показывать обе стороны: сколько людей столкнутся с последствием и сколько не столкнутся.
Вместо «лечение вдвое увеличивает риск» понятнее сказать:
«Без лечения это происходит у одного человека из 1000, а с лечением – у двух из 1000».
Цифры не принимают решение за пациента, но уменьшают риск того, что выбор будет основан на совершенно разных представлениях врача и пациента о слове «редко».
Шаг 6. Узнайте, что важно именно этому пациенту
Это центральная часть совместного принятия решений. Без неё разговор остаётся информированием о вариантах.
Полезны вопросы:
«Что для вас особенно важно сохранить во время лечения?»
«Каких последствий вы опасаетесь больше всего?»
«Что в каждом из вариантов кажется вам приемлемым, а что самым трудным?»
«Есть ли обстоятельства, которые нам обязательно нужно учесть: работа, уход за близкими, финансовая нагрузка, необходимость часто приезжать в клинику?»
«Если лечение даст меньший эффект, но позволит сохранить привычный образ жизни, как вы к этому отнесётесь?»
Иногда пациент впервые формулирует собственный приоритет именно в ответ на такой вопрос.
Шаг 7. Дайте профессиональную рекомендацию
Совместное решение не обязывает врача быть нейтральным.
После обсуждения можно сказать:
«С учётом того, что для вас особенно важно как можно быстрее вернуться к работе и вы готовы принять более сложный период восстановления, я бы рекомендовал первый вариант».
«Оба варианта допустимы. Судя по тому, как сильно вас беспокоит риск этого осложнения, второй путь, похоже, лучше соответствует вашим приоритетам».
Такая рекомендация отличается от директивного назначения: пациент понимает, на каких медицинских данных и личных приоритетах она основана.
Если пациент говорит: «Доктор, решайте вы», не обязательно сразу возвращать ему выбор. Сначала стоит уточнить, чего он ждёт:
«Я могу дать рекомендацию. Но чтобы она подходила именно вам, мне важно задать ещё пару вопросов о том, что для вас сейчас важнее всего».
Шаг 8. Проверьте понимание и договоритесь о следующем шаге
Вопрос «Всё понятно?» редко помогает оценить понимание. Пациент может ответить «да», потому что устал, растерялся или пока не знает, что именно понял неправильно.
Лучше использовать проверку через пересказ:
«Я хочу убедиться, что понятно объяснил. Расскажите, пожалуйста, какие варианты вы сейчас видите и чем они отличаются».
«Как вы объясните близким, почему мы остановились на этом плане?»
Затем нужно обозначить конкретный следующий шаг:
- решение принято и начинается лечение;
- пациенту нужно время подумать;
- требуется разговор с близкими;
- назначена повторная консультация;
- необходимо получить дополнительную информацию или второе мнение.
Не каждое решение обязано быть окончательным. Если ситуацию можно пересмотреть, это стоит проговорить:
«Мы начинаем с этого варианта и оцениваем результат через месяц. Если он не даст нужного эффекта или нагрузка окажется слишком большой, вернёмся к обсуждению».
Коротко: как принять решение вместе с пациентом
- Скажите, что существует выбор.
- Проверьте эмоциональное состояние пациента и реальную срочность решения.
- Узнайте, что он уже знает и чего опасается.
- Сравните все допустимые варианты по одинаковым критериям.
- Объясните пользу и риски с помощью понятных абсолютных чисел.
- Выясните цели, приоритеты и ограничения пациента.
- Дайте профессиональную рекомендацию с учётом услышанного.
- Проверьте понимание и зафиксируйте следующий шаг.
Совместное принятие решений – это не отказ врача от экспертной позиции. Напротив, оно требует использовать экспертизу точнее: не просто назвать медицински допустимый вариант, а помочь конкретному человеку выбрать тот путь, который соответствует и клиническим данным, и его жизни.
