Калгари–Кембриджская модель медицинской консультации: что это и почему без практики никуда

Медицинская консультация – довольно необычная коммуникативная ситуация. Врач одновременно должен установить контакт с человеком, собрать необходимую для диагностики информацию, провести осмотр, объяснить происходящее, помочь принять решение и договориться о дальнейших действиях. И всё это обычно за довольно ограниченное время.

Анна Сонькина-Дорман, основательница школы «СоОбщение» и научный редактор русского издания книги «Навыки общения с пациентами», в предисловии обращает внимание именно на эту особенность медицинской коммуникации:

«Параллельно с выстраиванием отношений и налаживанием взаимопонимания с пациентом врач должен собрать всю необходимую для постановки диагноза информацию, успевая при этом клинически мыслить».

Поэтому хорошие коммуникативные навыки врача нельзя просто собрать из универсальных советов о переговорах, клиентском сервисе или психологии общения: перед врачом стоят другие задачи, и эти задачи напрямую связаны с жизнью и здоровьем другого человека.

Например, открытый вопрос нужен не потому, что он делает разговор «приятнее», а потому, что может помочь получить клинически значимую информацию.

Структурирование разговора важно не только для удобства собеседника, но и потому, что врачу необходимо за ограниченное время разобраться с несколькими проблемами и не потерять важное.

А проверка понимания нужна потому, что пациенту предстоит принимать решения и действовать на основании услышанного.

Для специфических задач медицинской консультации нужны специфические инструменты. Одной из попыток системно описать такие инструменты и стала Калгари–Кембриджская модель.

История Калгари–Кембриджской модели

То, что сегодня обычно называют Калгари–Кембриджской моделью медицинской консультации, изначально создавалось как инструмент для обучения врачей коммуникации.

В 1996 году исследовательница Сюзанна Курц из Университета Калгари и врач Джонатан Сильверман, работавший в Кембридже, опубликовали Calgary–Cambridge Referenced Observation Guides – руководства, описывающие навыки, которые используются во время общения врача и пациента.

Авторы исходили из принципиальной идеи: эффективная коммуникация – один из основных клинических навыков врача, а значит обучать ей можно так же системно, как другим составляющим медицинской практики. Именно для этого общение врача с пациентом разложили на конкретные наблюдаемые навыки.

Позже модель развивалась. В работе 2003 года Курц, Сильверман, Джон Бенсон и Джульет Дрейпер отдельно обсуждали проблему, с которой сталкиваются врачи во время обучения.

Традиционная схема сбора анамнеза отвечает прежде всего на вопрос: «Что врачу нужно узнать?»

Обучение коммуникации добавляет другой вопрос: «Как провести этот разговор?»

Авторы предложили не противопоставлять эти задачи, а соединить их в одной медицинской консультации. Калгари–Кембриджская модель не предлагает врачу вместо клинической работы заниматься «общением»; она показывает, как клиническая и коммуникативная работа происходят одновременно.

В русскоязычной практике мы обычно говорим «Калгари–Кембриджская модель», хотя сами авторы использовали слово guides, то есть «руководства» или «дорожная карта».

Это не сценарии идеального разговора и не последовательность фраз, которые врач должен произнести или, ещё хуже, заучить. В модели выделяются начало консультации, сбор информации, осмотр, разъяснение и планирование и завершение. При этом структурирование консультации и выстраивание отношений проходят через неё целиком.

Почему знать модель недостаточно

Есть довольно соблазнительная мысль: если хорошие коммуникативные навыки удалось подробно описать, значит, достаточно их изучить и потом применять на работе. С коммуникацией это работает не совсем так.

В предисловии к русскому изданию «Навыков общения с пациентами» Анна Сонькина-Дорман приводит цитату специалиста по симуляционному обучению Сева Перельмана:

«Опыт – это лишь приобретённое умение совершать одни и те же ошибки со всё большей уверенностью в себе».

Врач может провести сотни или тысячи консультаций, и при этом практически не получать информации о том, как пациент пережил этот разговор.

Пациент не обязательно скажет:

• «Я не понял половину объяснения».
• «Я боялся вам возразить».
• «На самом деле меня тревожило совсем другое, но вы об этом не спросили».

Он может кивать, согласиться с планом, спокойно попрощаться, но затем не выполнять рекомендации или просто больше не вернуться.

Поэтому отсутствие конфликта ещё не означает, что коммуникация была эффективной. Именно здесь возникает важное различие между опытом и обучением: опыт позволяет много раз оказаться в одной и той же ситуации, обучение же добавляет к этому возможность остановиться, увидеть собственные действия со стороны, получить обратную связь и попробовать сделать иначе.

Как в медицинском образовании появился симулированный пациент

Идея симулированного пациента появилась в медицинском образовании ещё в 1960-х годах. Специально подготовленные люди начали воспроизводить клинические ситуации, чтобы студенты могли безопасно тренировать сбор анамнеза, обследование и другие профессиональные навыки до встречи с реальным пациентом.

Со временем симуляцию стали активно использовать и для обучения медицинской коммуникации. Сегодня наличие симулированного пациента решает очень конкретную проблему: как закрепить навык на практике, вовремя о нём вспомнить и воспользоваться в условиях приёма или в стрессовой ситуации.

Практическое обучение медицинской коммуникации обычно строится не только вокруг изучения моделей, но и вокруг попытки, наблюдения, обратной связи и многократного повторения.

Симулированный пациент позволяет врачу увидеть то, что в обычной практике часто остаётся невидимым: как его действия воспринимаются человеком по другую сторону консультации. Иными словами, представьте, что у вас появилось зеркало, и вы без прикрас или искажений можете увидеть, как ваши слова, интонации или действия отразились на другом человеке.

У нас в школе вы не услышите от преподавателя фразу «нужно было проявить больше эмпатии». Вы получаете обратную связь от симулированного пациента:

«Когда я сказала, что боюсь диагноза, вы сразу начали объяснять анализы. В этот момент мне показалось, что вас не интересовало, чего именно я боюсь».

После этого наш преподаватель даёт вам рекомендацию или мы вместе с группой анализируем эпизод из разговора, и затем у вас появляется возможность попробовать этот же разговор ещё раз.

Калгари–Кембриджская модель даёт карту и язык для анализа консультации. Практика же позволяет научиться пользоваться этой картой в реальном разговоре.

Калгари–Кембриджская модель – не скрипт общения с пациентом

Представим, что пациент приходит и говорит:

«Доктор, мне нужно МРТ. Я уже всё прочитал».

Можно сразу начать объяснять, почему МРТ в этой ситуации не показано.

Можно вспомнить изученную «эмпатическую фразу»:

Но ни одна универсальная реплика сама по себе не решает задачу.

Сначала врачу может быть важно выяснить, почему именно МРТ кажется пациенту необходимым.

И вдруг выясняется, что две недели назад у отца пациента диагностировали опухоль. Или что симптомы не проходят несколько месяцев и человек боится, что врачи что-то пропускают. Или что предыдущий специалист сказал: «Если не станет лучше, тогда будем делать МРТ».

Снаружи запрос один и тот же: «Мне нужно МРТ», но разговоры получаются совершенно разными.

Во время обучения навыкам мы стремимся в каждой конкретной ситуации понять, какую коммуникативную задачу сейчас необходимо решить.

Выяснить опасения? Уточнить ожидания? Собрать недостающую информацию? Отреагировать на эмоцию? Объяснить свою клиническую логику? Проверить, одинаково ли врач и пациент поняли дальнейший план?

Фразы появляются уже после этого.

Почему именно Калгари–Кембриджскую модель используют для обучения врачей

Калгари–Кембриджская модель – не единственный подход к медицинской коммуникации и не универсальный закон, по которому обязан проходить каждый приём с пациентом. Модель даёт очень удобную основу для обучения коммуникативным навыкам и помогает систематизировать ваш опыт и наблюдения, а также существующие знания в единую и понятную схему взаимодействия. Причём от первых минут разговора с пациентом до принятия совместных решений.

Отдельные инструменты, такие как открытые вопросы, эмпатические реакции или проверка понимания, оказываются не набором разрозненных техник, а частью общей структуры консультации. Эти навыки могут понадобиться на разных этапах приёма, лечения и наблюдения, и если вы ими владеете, то легко сможете внедрить их в повседневную работу (и даже в повседневное общение за пределами работы).

От абстракции к конкретике

«Будьте эмпатичнее» или «будьте добрее» – плохая обратная связь. С ней трудно понять, что конкретно делать иначе на следующем приёме. Гораздо полезнее разобрать определённый момент:

Во время занятий в Школе вы получаете «расшифровку действий пациента»: у вас появляется возможность увидеть, обсудить и понять, что в ваших словах требует изменений, как именно вы можете эти изменения выразить и как их услышит пациент.

Как тренируют коммуникативные навыки врача

Можно рассуждать в группе или с коллегами: «Здесь я бы сначала признал эмоцию, потом уточнил запрос». Гораздо сложнее сделать это, когда напротив сидит человек и раздражённо говорит вам:

«Нет, вы мне объясните, почему предыдущий врач назначил это обследование, а вы теперь говорите, что оно мне не нужно?»

В этот момент появляется то, чего нет в учебнике: интонация, пауза, неожиданная реакция, собственное внутреннее напряжение, раздражение или сопротивление, необходимость быстро реагировать.

Работа с симулированным пациентом не является частью схемы консультации, описанной выше. Это один из инструментов, с помощью которых коммуникативные навыки можно отрабатывать на практике.

Важно, однако, оговориться: симулирование консультации – не магия. Большое значение имеет возможность получить конкретную персонализированную обратную связь и уже после неё попробовать проиграть диалог ещё раз.

Нужно ли врачу помнить все навыки Калгари–Кембриджской модели на приёме?

Нет.

Цель обучения не в том, чтобы во время разговора мысленно проверять: «Открытый вопрос сделал. Эмпатию сделал. Резюме сделал».

Так медицинская коммуникация действительно быстро превратится в искусственную последовательность техник. Модель нужна прежде всего для обучения и разбора консультации. Она помогает увидеть разговор в замедленном режиме, заметить собственные привычки и добавить в рабочий репертуар новые способы вести консультацию.

А дальше происходит то же, что с другими профессиональными навыками.

Врач перестаёт думать: «Сейчас мне нужно использовать открытый вопрос». И просто понимает, что здесь лучше дать пациенту рассказать.

Не вспоминает термин «дозирование информации», а замечает, что человеку уже сложно воспринимать объяснение, и делает паузу.

Не ищет в памяти «правильную эмпатическую фразу», а реагирует на то, что сейчас происходит с собеседником.

Именно поэтому в «СоОбщении» мы используем Калгари–Кембриджскую модель как основу обучения и много работаем с практикой.

Задача модели – не сделать все консультации одинаковыми. Наоборот: дать врачу достаточно инструментов, чтобы он мог выбирать подходящий способ разговора в конкретной ситуации.

Главное о Калгари–Кембриджской модели

Калгари–Кембриджская модель появилась из идеи, которая сегодня кажется почти очевидной: медицинская коммуникация не врождённый талант и не набор правил хорошего тона. Это конкретный клинический навык, который можно описывать, наблюдать и развивать. Модель помогает увидеть структуру медицинской консультации и понять, какие конкретные коммуникативные задачи решает врач на разных её этапах.

Но знать модель ещё не значит уметь использовать эти навыки в реальном разговоре. Для этого нужна практика: возможность попробовать, получить конкретную обратную связь, заметить эффект своих действий и попробовать снова.

Именно в этот момент коммуникация перестаёт быть теорией о том, как правильно разговаривать с пациентом, и становится частью реальной врачебной работы.

FAQ

Что такое Калгари–Кембриджская модель?

Калгари–Кембриджская модель – это структура медицинской консультации, которая описывает не только этапы приёма, но и конкретные коммуникативные навыки врача. В ней выделяются начало консультации, сбор информации, осмотр, разъяснение и планирование, завершение, а структурирование и выстраивание отношений проходят через весь разговор. Наша программа обучения на курсах направлена на освоение всех этих шагов и отработку навыков в каждом из них.

Какие этапы включает Калгари–Кембриджская модель?

Основные этапы – начало консультации, сбор информации, осмотр, разъяснение и планирование и завершение. При этом врач на протяжении всей консультации одновременно структурирует разговор и выстраивает отношения с пациентом.

Калгари–Кембриджская модель – это скрипт для врача?

Нет. Это не набор готовых фраз и не сценарий, который нужно заучить. Модель помогает врачу понимать, какую задачу он решает в конкретный момент: собрать информацию, уточнить ожидания, отреагировать на эмоцию, проверить понимание или договориться о плане.

Чем Калгари–Кембриджская модель отличается от обычного сбора анамнеза?

Сбор анамнеза отвечает прежде всего на вопрос «что нужно узнать». Калгари–Кембриджская модель добавляет вопрос «как построить этот разговор». Например, она включает открытые и закрытые вопросы, активное слушание, уточнение, резюмирование и исследование представлений, тревог и ожиданий пациента.

Зачем врачу выяснять ожидания и тревоги пациента?

Потому что одинаковый медицинский запрос может скрывать разные причины и опасения. Модель предлагает отдельно исследовать представления пациента, его тревоги, ожидания и влияние проблемы на жизнь. Это помогает врачу лучше понимать контекст консультации и выбирать подходящий способ объяснения и обсуждения дальнейших действий.

Почему недостаточно просто знать Калгари–Кембриджскую модель?

Потому что знание принципа и способность использовать его в живом разговоре не одно и то же. В реальной консультации врач одновременно думает о диагнозе, времени, документации, эмоциях пациента и дальнейшей тактике. Поэтому коммуникативные навыки важно не только изучать, но и отрабатывать на практике.

Зачем в обучении используют симулированных пациентов?

Симулированный пациент позволяет врачу потренироваться в реалистичном разговоре и получить обратную связь о том, как его действия воспринимаются со стороны пациента. Это помогает перейти от теоретического знания к практическому навыку: попробовать, разобрать, что произошло, и повторить разговор иначе.

Можно просто послушать занятие и не участвовать в практике?

Можно многое понять, наблюдая за другими, но навык формируется тогда, когда вы сами пробуете его использовать. Одно дело – услышать: «сначала уточните тревогу пациента». Другое – сделать это, когда человек напротив раздражён, перебивает, плачет или требует немедленного решения.

Поэтому практика не дополнение к обучению коммуникации, а его важная часть. Именно во время попытки, разбора и повторения знание начинает превращаться в навык.