Разговорчивый пациент: как врачу вести приём, если рассказ не заканчивается
Пациент говорит слишком много и уходит от вопроса? Как врачу выяснить причину многословия, собрать анамнез, обозначить границы и сохранить контакт.
Пациент начинает с боли в животе, вспоминает, что год назад похожее было у сестры, показывает результаты обследований за пять лет, потом рассказывает о работе. Врач пытается уточнить, когда началась боль, но ответ снова превращается в длинную историю. Время идёт, а ясности о симптомах пока нет.
В поиске такую ситуацию часто описывают словами «разговорчивый тип пациента» или «трудный пациент». Но многословие само по себе не диагноз и даже не устойчивая характеристика человека. На одном приёме он может говорить много, потому что боится упустить важное; на другом – отвечать кратко. Задача врача – понять запрос пациента и помочь разговору двигаться.
Почему пациент говорит так много
Причины бывают разными. Пациент может тревожиться, не понимать, какая деталь имеет значение, приносить длинную историю после нескольких безрезультатных обращений или опасаться, что его опять не дослушают. Иногда за подробностями стоит вполне конкретный вопрос, который человек пока не решается задать, а иногда пациент просто привык рассказывать обстоятельно.
Поэтому «тревожный тип пациента» и «разговорчивый пациент» – не синонимы. Если врач заранее решит, что перед ним тревожный человек, он может пропустить и важную медицинскую информацию, и настоящую причину многословия.
В 2016 году исследователи из Маастрихтского университета в Нидерландах изучили, как врачи общей практики ведут приём с разговорчивыми пациентами: разобрали видеозаписи консультаций, обсудили их с врачами и провели фокус-группы. Врачи рассказывали, что сначала стараются понять причину многословия, а затем выбирают, как направить беседу, не разрушая контакт с пациентом. Это качественное исследование, поэтому его выводы не стоит считать универсальным алгоритмом. Главные приёмы, которые описали врачи, мы разобрали в этой статье.
Сначала выясните, с чем пациент пришёл
Врач часто боится, что если не остановить пациента сразу, приём выйдет из-под контроля. Но раннее прерывание может скрыть другую причину обращения. В исследовании 264 консультаций врачи меняли направление вступительного рассказа в среднем через 23 секунды. Когда пациентам давали закончить, они говорили в среднем лишь на шесть секунд дольше; вопросы, впервые поднятые в конце приёма, возникали реже.
В другом исследовании 78% пациентов завершали свободный вступительный рассказ за две минуты. Это данные конкретной амбулаторной клиники, а не обещание, что каждый пациент уложится в две минуты.
Начать можно так:
«Расскажите, что привело вас сегодня. Я сначала послушаю, а потом задам вопросы, чтобы ничего важного не пропустить».
После первой истории стоит проверить повестку:
«Я услышала про боль в животе и то, что вас беспокоят результаты обследования. Есть ли ещё что-то, что вы хотели обсудить сегодня?»
Затем – договориться о приоритетах:
«У нас есть две темы. Сегодня сначала разберём боль и решим, что делать с обследованием. На остальные вопросы тоже посмотрим: скажите, какой для вас самый важный?»
Так устроено начало консультации и в Калгари–Кембриджской модели: услышать открывающий рассказ, выявить остальные вопросы, согласовать повестку. Структура нужна обоим участникам разговора. Подробнее о модели мы писали в статье «Калгари–Кембриджская модель медицинской консультации».
Когда рассказ уходит в сторону: резюме и переход
Если пациент уже несколько минут возвращается к одним и тем же подробностям, можно вмешаться. Важен способ: прервать человека ради понятного следующего шага, показав, что вы услышали его мысль.
«Можно я на секунду остановлю вас и проверю, правильно ли поняла? Боль началась в понедельник, сильнее после еды, а больше всего вас тревожит, что это может быть что-то серьёзное. Верно?»
Пациент может поправить врача. Если резюме точное, появляется естественный переход:
«Тогда я задам несколько коротких вопросов о самой боли. Это поможет понять, что нам нужно проверить в первую очередь».
Это два навыка из Калгари–Кембриджской модели: суммировать сказанное и обозначать переход, объясняя, зачем врач меняет тему. Такая фраза тоже останавливает рассказ, но не даёт пациенту понять, что именно врач считает делом:
«Давайте ближе к делу».
Когда человек снова уходит в детали, можно повторить рамку чуть конкретнее:
«Я записала про обследования и к ним вернусь. Сейчас мне важно уточнить три вещи: когда появилась боль, где именно болит и что её усиливает. Начнём с первого».
Если за многословием стоит тревога
Бывает, пациент перечисляет результаты анализов, случаи болезней у знакомых и всё новые симптомы, потому что пытается получить ответ на один пугающий вопрос. Тогда дополнительные уточнения без разговора о тревоге могут не приблизить врача к цели.
«Вы подробно рассказываете об обследованиях. Что в этой ситуации беспокоит вас больше всего?»
«Вы несколько раз вернулись к результату этого анализа. Как вы сами его понимаете? Чего опасаетесь?»
После ответа легче решить, какие данные нужны для клинической оценки и какое объяснение действительно будет полезно пациенту. При этом тревога – только одна из возможных причин многословия; не стоит приписывать её человеку без проверки.
Как обозначить ограничение по времени
Если вопросов больше, чем можно добросовестно разобрать за один визит, лучше сказать об этом прямо и предложить план. Не обещать «успеть всё» и не обрывать разговор на полуслове.
«У нас осталось около десяти минут. Я хочу успеть осмотреть вас и договориться, что делать дальше. Сегодня мы подробно разберём боль. Вопросы по давним анализам запишем и назначим для них отдельное время».
Если новую тему нельзя откладывать по клиническим причинам, приоритет меняется. Ограничение времени не отменяет необходимости оценить срочность жалоб и обеспечить пациенту понятные следующие шаги.
Перед завершением полезно ещё раз сверить итог:
«Итак, сегодня мы выяснили вот что… Следующий шаг… Остаётся ли вопрос по этому плану или что-то важное о нынешнем состоянии, чего я не спросила?»
Чего лучше избегать
Не перебивать на первой же фразе. Врач может решить, что понял причину визита, пока пациент ещё не назвал все проблемы.
Не считать каждую подробность лишней. Иногда за кажущимся отступлением скрывается опасение или факт, который меняет клиническую картину. Сначала уточните, какую роль деталь играет для пациента.
Не ставить диагноз по манере речи. «Разговорчивый» описывает то, как сейчас идёт беседа; «тревожный» – лишь гипотеза о состоянии, которую нужно проверять вопросом.
Не оставлять границу на самый конец. Если время ограничено, обозначьте приоритеты заранее. Тогда перенос части вопросов на другой визит не будет неожиданностью.
