Молчаливый пациент: как врачу вести приём, если ответы приходится вытягивать
Пациент молчит и отвечает односложно? Как врачу задать вопросы, выдержать паузу, выяснить опасения и проверить понимание плана лечения.
– Что вас беспокоит?
– Ничего особенного.– А как давно появилась боль?
– Давно.– Есть ли у вас вопросы по лечению?
– Да в общем нет…
Приём может идти быстро, но врачу трудно понять, что именно происходит: пациент почти не рассказывает о симптомах, не высказывает своего мнения и соглашается с предложенным планом. После такой консультации легко подумать, что всё обсудили, но столь же легко узнать на следующем приёме, что человек не начал лечение, потому что опасался побочных эффектов – просто не сказал об этом.
Среди «типов пациентов» иногда выделяют молчаливого или замкнутого. Обычно такой пациент отвечает кратко, долго думает перед ответом или замолкает на определённой теме. У каждого из этих случаев могут быть разные причины и разные следующие шаги. О противоположной ситуации мы писали в статье «Разговорчивый пациент».
О чём пациент может молчать
Молчание не всегда означает недоверие или нежелание сотрудничать: человек может подбирать слова, стесняться симптома, бояться услышать диагноз, считать свой вопрос «глупым» или думать, что врачу нужны только короткие ответы о симптомах. Иногда ему трудно следить за разговором из-за боли, усталости, языка или способа, которым врач объясняет информацию. А иногда он пока не хочет обсуждать какую-то тему, и это тоже стоит уважать.
В британском качественном исследовании «Patients’ unvoiced agendas in general practice consultations» в 20 практиках общей медицины исследователи поговорили с пациентами до и после приёма и сопоставили эти интервью с записью консультации. Из 35 пациентов только четверо озвучили на приёме всё, что собирались обсудить. Невысказанными чаще оставались опасения по поводу диагноза и будущего, мысли о причинах болезни, побочные эффекты и нежелание получать рецепт.
Начните с приглашения, а потом дайте время
Открытый вопрос нужен и тому, кто отвечает односложно, но в случае с молчаливым типом пациента после вопроса врачу важно выдержать паузу. Если сразу предложить варианты ответа, пациент может выбрать ближайший, так и не успев сформулировать собственный.
«Расскажите, пожалуйста, что изменилось с прошлого приёма».
Если ответ короткий, можно уточнить, сохранив вопрос открытым:
«Вы сказали, что стало хуже. Что именно изменилось?»
Или вернуться к слову пациента:
«„Странное ощущение“ – расскажите, как вы его чувствуете».
Пауза после такого вопроса – часть разговора. В Калгари–Кембриджской модели молчание, повторение и перефразирование входят в навыки, которые помогают пациенту продолжать рассказ. Важно оставаться в контакте: смотреть на человека, слушать, не заполнять паузу новым вопросом каждые несколько секунд.
Если общий вопрос не помогает, сделайте его конкретнее
«Расскажите всё о боли» может оказаться слишком трудной задачей. Тогда полезно постепенно сужать тему: от общего вопроса к более направленным и затем к точным клиническим уточнениям.
«Вспомните последний раз, когда боль мешала вам что-то делать. Что происходило?»
После ответа:
«Где именно болело? Сколько это продолжалось? Что вы сделали потом?»
Так врач получает данные для оценки состояния, а пациенту не приходится угадывать, какой ответ от него ждут. Закрытые вопросы тоже нужны: например, чтобы уточнить симптомы или сроки. Если беседа состояла только из них, перед переходом к плану стоит снова оставить место для слов самого пациента:
«Я спросила о симптомах, которые мне важно проверить. А что в этой ситуации важно для вас?»
Замечайте, на каком вопросе появляется пауза
Пациент подробно рассказал о симптомах и ответил на вопросы врача, но когда речь заходит о новом обследовании, он надолго замолкает, а потом говорит: «Ну, если нужно…». Врач может принять это за согласие и перейти к оформлению направления. Однако пациент пока не сказал, что думает о предложенном плане.
Можно остановиться и спросить:
«Я заметила, что вы задумались, когда я предложила обследование. Что вы об этом думаете?»
Допустим, пациент отвечает: «Я понимаю, зачем оно нужно, но в прошлый раз мне было сложно отпроситься с работы». Теперь врач знает, что мешает пройти обследование, и может обсудить возможные сроки и запись. Без этого вопроса пациент мог бы уйти с направлением и так им не воспользоваться.
Пауза не раскрывает мысли пациента: врач замечает её и оставляет человеку возможность объяснить ситуацию самому. Если тема слишком личная, помогут приватность и спокойное объяснение, зачем нужен вопрос.
Не принимайте согласие за понимание
Молчаливый пациент может кивнуть и на подробное объяснение диагноза, и на новый план лечения. Кивок не показывает, какие слова он запомнил, согласен ли он с назначением и сможет ли выполнить его дома.
Вместо такого вопроса:
«Всё понятно?»
Полезнее спросить:
«Я сейчас рассказала много нового. Что из этого осталось неясным или вызывает сомнения?»
А после обсуждения плана:
«Чтобы проверить, хорошо ли я объяснила: расскажите, пожалуйста, что вы будете делать после приёма и когда обратитесь за помощью снова».
Если пациент пересказывает план иначе, это возможность объяснить его по-другому. Проверка касается ясности слов врача, а не способностей пациента.
Чего лучше избегать
Не отвечать за пациента. «Наверное, вас пугает операция?» может навязать версию врача. Сначала спросите, что человек сам думает об операции.
Не превращать приём в непрерывный опрос. Цепочка вопросов с ответами «да» и «нет» помогает уточнить факты, но не раскрывает ожидания, опасения и причины несогласия.
Не заполнять каждую паузу объяснением. Пациенту может быть нужно время, чтобы подумать или решиться сказать что-то трудное.
Не считать молчание согласием. Если от решения зависит лечение, проверьте понимание и спросите о сомнениях.
Врач не обязан «разговорить» каждого пациента любой ценой. Ему нужно получить информацию для помощи, дать человеку возможность высказать важное и убедиться, что после приёма у того есть понятный план. Иногда для этого достаточно одного точного вопроса и паузы после него.
