Не ловить на лжи, а прояснять: как врачу работать с противоречиями в словах пациента
Почему ответы пациента расходятся между собой и как прояснить противоречие, не превращая приём в допрос. Четыре шага, готовые фразы и реплики, которых лучше избегать.
Обычно под ложью мы понимаем сознательное намерение ввести другого человека в заблуждение. Однако ответы пациента могут расходиться по множеству других причин.
Разбираем, как найти баланс между необходимостью собрать точную клиническую картину и ощущением, что ты вынужден «разоблачать» пациента, когда в его рассказе обнаруживаются явные противоречия.
Пациент и врач по-разному понимают одни и те же слова
На вопрос «вы регулярно принимаете препарат?» пациент отвечает утвердительно. Для врача «регулярно» означает то, как было написано в рецепте: допустим, каждый день по одной таблетке. Для пациента – несколько раз в неделю, когда он вспоминает, или каждый раз, когда становится хуже.
Так же могут различаться представления о том, что значит «редко употреблять алкоголь», «нормально питаться», «немного болит» или «почти не курить».
Поэтому субъективную характеристику полезно переводить в конкретное поведение:
«Сколько таблеток вы приняли за последние семь дней?»
«В какие дни на прошлой неделе вы употребляли алкоголь и сколько примерно выпили?»
«Что вы обычно едите в течение дня – с утра и до вечера?»
Вы не проявляете недоверия, просто пытаетесь конкретизировать и свести разговор к общим единицам измерения.
Пациент отвечает так, как, по его мнению, должен отвечать «хороший пациент»
Он знает, что надо правильно питаться, заниматься физической активностью и выполнять назначения. Признаться, что это не получается, бывает стыдно и неловко, особенно если врач уже несколько раз объяснял, насколько лечение важно.
В двух опросах, включавших в общей сложности 4510 взрослых, 61% участников старшей выборки и 81% более молодой сообщили, что хотя бы раз не говорили врачу важную для лечения информацию. Особенно часто люди скрывали, что не согласны с рекомендацией или не поняли инструкцию. Среди главных причин были страх осуждения и нотаций, нежелание снова услышать о вреде своего поведения и чувство неловкости. Некоторые боялись показаться «трудными» пациентами или отнять у врача лишнее время.
Это исследование не позволяет сказать, как часто пациенты скрывают информацию на конкретном приёме, а его онлайн-выборки не были полностью репрезентативны. Но оно хорошо показывает проблему: недостоверный ответ нередко возникает не из желания обмануть врача, а из желания сохранить его одобрение и избежать неприятного разговора.
Пациент одновременно хочет противоположного
Человек может искренне хотеть операцию и бояться её. Понимать пользу лекарства и не хотеть сталкиваться с побочными эффектами. Хотеть снизить вес и быть не готовым отказаться от еды, которая помогает ему справляться со стрессом.
Тогда на одном этапе разговора он говорит:
«Да, я хочу начать лечение как можно скорее».
А через несколько минут:
«Наверное, всё-таки пока подожду».
Такое состояние называют амбивалентностью: у человека одновременно существуют весомые аргументы и за изменение, и против него. Попытка склонить его к одной позиции обычно усиливает сопротивление. Полезнее помочь обеим сторонам прозвучать:
«С одной стороны, вы хотите начать лечение, потому что симптомы уже сильно мешают. С другой, я понимаю, что вас пугают возможные побочные эффекты. Давайте немного подробнее поговорим и о том, и о другом».
Ответ меняется по ходу разговора
В начале приёма пациент ещё не знает, как врач отреагирует на употребление алкоголя, пропуски лекарства, обращение к альтернативной медицине или нежелание следовать рекомендациям. Сначала он даёт безопасный ответ, а затем, почувствовав больше доверия, сообщает подробности.
Иногда человек вспоминает важное только после дополнительных вопросов. Иногда корректирует первую приблизительную оценку. Сам по себе новый ответ не делает предыдущий намеренной ложью.
Пациент не понял вопрос или не понял рекомендации
На вопрос «всё понятно?» большинство людей ответят «да»: из вежливости, из-за неловкости или потому, что пока не осознали собственного непонимания. Поэтому согласие пациента ещё не подтверждает, что врач и пациент одинаково поняли план – подробнее об этом мы писали в статье «Почему пациенты не понимают объяснения врача».
Для проверки можно использовать метод teach-back: попросить человека своими словами рассказать, что он будет делать после приёма. Задача этого метода – проверить, насколько понятно была передана информация, а не устроить пациенту экзамен.
«Мы сегодня обсудили много всего. Я хочу убедиться, что понятно объяснил схему. Расскажите, пожалуйста, как вы будете принимать лекарство дома».
Какие противоречия важно замечать
Расхождение бывает не только между двумя фразами. Иногда слова пациента не совпадают с его действиями, невербальным поведением или последствиями, которые он описывает.
Например:
- «Боль почти не мешает», но из-за неё пациент перестал работать и просыпается каждую ночь.
- «Лечение меня устраивает», но препараты он принимает через раз.
- «Операции я не боюсь», но уже трижды отменял госпитализацию.
- «Алкоголь употребляю редко», но затем рассказывает о нескольких эпизодах за последнюю неделю.
- «Я всё понял», но неверно пересказывает схему лечения.
- «Мне несложно соблюдать диету», но при обсуждении следующего визита говорит, что снова «провалил все рекомендации».
- «Я хочу обследоваться», но не записывается на исследование уже несколько месяцев.
Подобные расхождения могут сообщить врачу больше, чем прямой ответ. Возможно, пациент преуменьшает влияние симптомов, не готов обсуждать чувствительную тему, не согласен с назначением, не может позволить себе препарат или испытывает одновременно несколько противоположных чувств.
Но чтобы это выяснить, противоречие нужно не выявлять и потом за него стыдить, а исследовать.
Как прояснить противоречие, не превращая разговор в допрос
Можно использовать последовательность из четырёх шагов.
1. Сообщите, что именно вы услышали
Начните с наблюдения – без вывода о мотивах пациента.
«Вы говорите, что боль несильная, и при этом из-за неё почти не спите».
«Я услышал, что вы хотите пройти обследование, но пока не записались на него».
Врач сопоставляет факты, но не объявляет, какой из них «правильный».
2. Допустите, что могли чего-то не понять
Фраза «помогите мне разобраться» меняет позицию врача. Он не следователь, уже установивший обман, а участник разговора, которому недостаёт информации.
«Возможно, я что-то не так понял. Помогите мне разобраться, как это сочетается».
«Кажется, здесь есть две немного разные вещи. Расскажите, пожалуйста, подробнее».
«Что происходило с лекарством в эти два месяца?»
3. Задайте открытый и конкретный вопрос
Вопрос «так вы принимаете препарат или нет?» предлагает выбрать одну из двух версий. Но врачу обычно нужна не версия, а описание реального поведения.
Вместо:
«Вы соблюдаете диету?»
Лучше:
«Что вы ели вчера с утра и в обед, можете вспомнить?»
Вместо:
«Почему вы опять не принимаете лекарство?»
Лучше:
«Как обычно получается принимать его в течение недели?»
«В какие моменты принять лекарство сложнее?»
«Что мешает чаще всего?»
Вместо:
«Значит, операции вы всё-таки боитесь?»
Лучше:
«Что в операции кажется вам самым тревожным?»
«А что побуждает всё-таки её сделать?»
Открытые вопросы, отражение и суммирование – ваши базовые инструменты при работе с противоречиями. Они помогают изучать позицию пациента без конфронтации и признают, что пациент остаётся экспертом собственной жизни.
4. Нормализуйте трудность, но не подсказывайте «правильный» ответ
Человеку проще рассказать о пропусках и сомнениях, если они не представлены как редкое моральное нарушение.
«Многим сложно принимать препарат каждый день: кто-то забывает, кому-то мешают побочные эффекты или стоимость. Как это происходит у вас?»
«Люди нередко соглашаются с рекомендацией на приёме, а потом понимают, что дома выполнять её трудно. Что в этом плане может не сработать для вас, как думаете?»
Нормализация снижает стыд, но перечислять варианты лучше осторожно. Закрытый вопрос подталкивает к удобному объяснению и по сути не даёт пациенту возможности ответить как-то иначе:
«Вы ведь пропускаете лекарство из-за побочных эффектов?»
Реплики, которые закрывают разговор
Некоторые формулировки подчёркивают власть врача и заставляют пациента защищать не информацию, а самого себя:
«Но вы только что сказали другое».
«Получается, вы мне соврали?»
«Определитесь: вы хотите лечиться или нет».
«Я же предупреждал, что так будет».
«Если вы не выполняете назначения, чем я могу вам помочь?»
«При таком подходе зачем вы тратите моё и своё время?»
В медицинской документации тот же эффект создают слова «утверждает», «настаивает», «отрицает», «якобы» и «признаётся», если они используются не как точные клинические термины, а чтобы выразить недоверие. В качественном исследовании 600 медицинских записей авторы выделили сомнение в достоверности слов пациента как один из видов стигматизирующего языка. Такая запись не просто отражает раздражение врача: она способна заранее сформировать отношение следующего специалиста к пациенту.
Вместо оценки полезнее фиксировать наблюдаемые факты.
Не так:
«Пациент утверждает, что регулярно принимает препарат, хотя это сомнительно».
А так:
«Пациент сообщает о ежедневном приёме. По его словам, последняя упаковка закончилась около двух месяцев назад. Частоту и дозу приёма требуется уточнить».
Что делать, если достоверность информации критически важна
Бережный разговор не означает, что врач должен принимать любой ответ без проверки. Если расхождение влияет на безопасность, его необходимо прояснить.
Можно:
- уточнить хронологию и попросить привести недавний конкретный пример;
- сверить названия, дозировки, упаковки и рецепты;
- попросить пациента принести лекарства или показать, как он их использует;
- сопоставить рассказ с результатами исследований и медицинской документацией;
- с разрешения пациента уточнить информацию у близкого или другого специалиста;
- объяснить, зачем нужен точный ответ и на какое решение он повлияет.
Например:
«Мне важно точно понять, когда вы в последний раз принимали препарат, потому что от этого зависит, безопасно ли сейчас назначать другую дозу. Здесь нет правильного или неправильного ответа».
Если возможен непосредственный риск для пациента или других людей, приоритетом остаётся безопасность и действующие клинические протоколы.
Коротко: как работать с противоречиями в словах пациента
- Назовите расхождение без оценки: «Вы говорили ранее, что симптомы не мешают, но потом упомянули, что у вас бессонница и есть дискомфорт от болевых ощущений».
- Допустите, что могли не понять контекст: «Возможно, я что-то упускаю. Помогите мне разобраться».
- Спросите о конкретном поведении: не «Вы соблюдаете назначения?», а «Сколько таблеток вы приняли за последнюю неделю?».
- Снизьте страх осуждения: «Многим бывает трудно соблюдать эту схему. Как это происходит у вас?»
- Проверьте понимание плана: попросите пациента своими словами рассказать, что он будет делать после приёма.
- Если информация влияет на безопасность, объясните это прямо: «Мне нужен точный ответ, потому что от него зависит дозировка. Здесь нет правильного или неправильного варианта».
Противоречие – не доказательство лжи, а признак того, что в рассказе пациента пока не хватает контекста. Задача врача не уличить человека, а создать условия, в которых можно получить точную информацию и принять безопасное клиническое решение.
