Как говорить с пациентом перед неприятной или страшной медицинской процедурой
Пациент боится обследования, болезненной манипуляции или предстоящего лечения. Что может сделать врач, кроме объяснения медицинских показаний?
«Я не боялся маски, пока они не зафиксировали мою голову»
Представьте пациента, которому предстоит лучевая терапия по поводу рака головы и шеи. Перед процедурой на него надевают специальную термопластическую маску, которая плотно прилегает к лицу и фиксирует голову, чтобы обеспечить точность облучения.
Для медицинского работника это привычная и необходимая часть лечения. Для пациента – совершенно новый опыт. Он ложится на стол, ему надевают маску, затем закрепляют её. Теперь он не может свободно повернуть голову. В какой-то момент может возникнуть сильная тревога.
В 2023 году исследователи из Австралии опубликовали работу о тревоге пациентов во время лучевой терапии. Они провели глубинные интервью с пятью пациентами, которые испытывали страх при использовании фиксирующей маски.
Один из участников рассказал, что сама маска его не беспокоила – страшно стало, когда его голову закрепили и он понял, что не может двигаться.
Другие пациенты говорили о страхе задохнуться, неприятных физических ощущениях и недостаточной подготовке к процедуре. Некоторые признавались, что не представляли, что именно им предстоит пережить.
Любопытно, что, вспоминая лечение, участники не столько жаловались на медицинский персонал, сколько предлагали способы сделать процедуру менее пугающей. Им хотелось заранее увидеть маску, лучше понимать последовательность действий и знать, что делать, если станет страшно.
Исследование небольшое и не позволяет делать выводы обо всех пациентах, однако хорошо показывает важную особенность медицинских процедур: врач и пациент могут совершенно по-разному воспринимать одно и то же действие.
Почему медицинские процедуры вызывают страх
Необязательно проходить лучевую терапию, чтобы столкнуться с подобными переживаниями. Гастроскопия, МРТ, биопсия, гинекологический осмотр, стоматологическое вмешательство, перевязка болезненной раны – любая из этих процедур может стать источником тревоги.
Причины бывают разными. Одни пациенты боятся боли, другие – результата обследования. Кого-то пугает необходимость раздеться перед незнакомым человеком, кого-то – ощущение беспомощности или невозможности прервать происходящее.
При этом степень страха не всегда соответствует объективной сложности или болезненности манипуляции. Пациент может спокойно согласиться на серьёзную операцию, но панически бояться МРТ из-за клаустрофобии.
Здесь важно различать медицинскую задачу и опыт пациента. Врач думает о показаниях, технике проведения процедуры, её безопасности и диагностической ценности. Пациент может в этот момент думать совсем о другом: смогу ли я выдержать, что будет, если мне станет плохо, услышу ли я врача, если попрошу остановиться?
Поэтому недостаточно сообщить, что процедура необходима и безопасна. Важно понять, какая именно часть предстоящего опыта тревожит конкретного человека.
Как подготовить пациента к неприятной процедуре
1. Выяснить, чего именно боится пациент
Когда человек говорит «Я боюсь», у врача может возникнуть вполне естественное желание его успокоить:
«Не переживайте, ничего страшного».
«Это быстро».
«Все нормально переносят».
Проблема в том, что такая реакция может преждевременно закончить разговор, хотя врач ещё не выяснил причину страха.
Полезнее начать с открытого вопроса:
«Что вас больше всего беспокоит в этой процедуре?»
«У вас уже был неприятный опыт подобных обследований?»
«Есть что-то, что мне важно знать, прежде чем мы начнём?»
В ответ можно услышать неожиданное. Например, пациент боится гастроскопии не из-за боли, а потому, что однажды испытывал сильное ощущение удушья. Или женщину беспокоит не сам гинекологический осмотр, а пережитый ранее опыт болезненной манипуляции, во время которой врач не реагировал на её просьбы.
Такая информация позволяет подготовить человека более адресно, а иногда и пересмотреть организацию процедуры, если это возможно и клинически обоснованно.
2. Объяснить не только что произойдёт, но и что пациент почувствует
Информация о процедуре часто сосредоточена на её медицинской стороне: зачем она нужна, сколько длится, каковы возможные осложнения. Но пациенту важно понимать и то, как она будет ощущаться.
В Калгари–Кембриджской модели консультации отдельное внимание уделяется обсуждению исследований и процедур. Врач должен понятно объяснять их цель, возможные ощущения пациента и дальнейшие действия.
Например, перед гастроскопией полезно не ограничиваться описанием исследования, а рассказать, какие ощущения могут возникнуть, как будет организовано дыхание, каким образом пациент сможет сообщить о дискомфорте и какие варианты обезболивания или седации доступны в конкретной ситуации.
При этом важно не перегружать человека информацией. Можно сначала объяснить основные этапы, затем проверить понимание и предложить задать вопросы.
«Сначала я расскажу, как всё будет проходить. Потом отдельно обсудим, какие ощущения могут возникнуть и что мы сможем сделать, если вам будет тяжело. Хорошо?»
Так пациент получает не просто набор сведений, а понятную последовательность будущих событий.
3. Обсудить, что находится под контролем пациента
Одна из самых неприятных составляющих медицинской процедуры – ощущение потери контроля. Человек оказывается в непривычной обстановке, иногда не может двигаться или говорить, а происходящим управляют другие люди.
Не всегда врач может изменить технические условия процедуры. Но часто можно сделать более понятным то, на что пациент способен влиять.
Например, договориться о сигнале, которым он сообщит о боли или сильном дискомфорте. Объяснить, когда и при каких условиях манипуляцию можно приостановить. Предложить выбор между допустимыми вариантами положения тела, сопровождения или обезболивания.
«Во время исследования вам будет трудно говорить, поэтому давайте заранее договоримся о сигнале. Если вы почувствуете сильный дискомфорт, поднимите руку, и мы отреагируем. Я объясню, какие действия сможем предпринять».
Важно, чтобы такие договорённости соответствовали реальным возможностям медицинской команды. Нельзя обещать немедленно остановить процедуру, если в определённый момент это небезопасно или технически невозможно.
Смысл не в том, чтобы передать пациенту ответственность за медицинскую манипуляцию, а в том, чтобы он понимал свою роль и знал, что его сигналы не останутся без внимания.
Как общаться с пациентом во время процедуры
Подготовка не заканчивается в тот момент, когда пациент ложится на кушетку. Даже если человек заранее получил подробное объяснение и дал информированное согласие, его состояние может измениться непосредственно во время манипуляции. То, что казалось понятным и приемлемым во время беседы, в реальности может оказаться гораздо неприятнее. Поэтому коммуникация во время процедуры – отдельная задача.
Предупреждайте о следующем действии. Особенно если оно может быть болезненным, неожиданным или ограничивающим движения.
«Сейчас вы почувствуете давление. Оно может быть неприятным. Я скажу вам, когда эта часть закончится».
Следите за реакцией пациента. Напряжение мышц, изменение дыхания, попытка отстраниться или внезапное молчание могут быть сигналами дискомфорта. Не стоит автоматически считать, что пациент просто «плохо переносит» манипуляцию. По возможности лучше уточнить, что с ним происходит.
Не спорьте с ощущениями пациента. Такая фраза вряд ли поможет человеку, который уже испытывает боль:
«Вам не должно быть больно».
Лучше признать его опыт и оценить, что можно изменить:
«Я вижу, что вам больно. Давайте проверим, что мы можем сделать, чтобы уменьшить неприятные ощущения».
Иногда лучшая помощь – совсем небольшое действие: дополнительное объяснение, короткая пауза, изменение положения тела или возможность задать вопрос.
А если пациент отказывается от необходимой процедуры?
Самая сложная ситуация возникает, когда страх мешает человеку согласиться на обследование или лечение, которое врач считает важным.
В этот момент легко начать убеждать, подробно перечислять риски отказа или настаивать на необходимости процедуры. Но прежде полезно понять, что именно стоит за решением пациента.
Возможно, он недостаточно информирован. Возможно, у него был тяжёлый предыдущий опыт. А может быть, он вполне понимает медицинские последствия, но считает предстоящую процедуру неприемлемой для себя.
Врач может объяснить пользу и риски, обсудить возможные альтернативы, способы уменьшения неприятных ощущений и последствия отказа. При этом важно сохранить за пациентом право принимать решения в пределах применимых правил информированного согласия. Например:
«Я понимаю, что сейчас вы не готовы проходить обследование. Мне важно объяснить, почему я его рекомендую и какие последствия может иметь отказ. А потом мы сможем обсудить, есть ли другие варианты и что помогло бы вам принять решение».
Цель коммуникации – не добиться согласия любой ценой, а помочь пациенту принять информированное решение.
После процедуры тоже нужен разговор
Медицинская манипуляция может успешно завершиться, но у пациента остаться неприятным воспоминанием. Особенно если ощущения оказались сильнее ожидаемых или он почувствовал, что его просьбы остались без внимания.
Поэтому после процедуры полезно не только рассказать о результатах и дальнейших рекомендациях, но и поинтересоваться самим опытом.
«Как вы перенесли процедуру?»
«Было что-то, что оказалось сложнее, чем вы ожидали?»
«Если обследование придётся повторять, что нам стоит учесть в следующий раз?»
Такие вопросы особенно важны для пациентов, которым предстоят повторные процедуры или длительное лечение.
Они позволяют выявить проблемы, о которых пациент мог не сообщить во время манипуляции, и лучше подготовить следующие этапы помощи.
Можно ли полностью избавить пациента от страха?
Вряд ли, да и такая цель не всегда реалистична. Некоторые процедуры объективно болезненны, неприятны или связаны с серьёзной неопределённостью. Даже самый внимательный врач не может гарантировать человеку отсутствие тревоги.
Но он может сделать происходящее более предсказуемым, объяснить свои действия, выяснить индивидуальные опасения пациента и договориться о способах взаимодействия.
В исследовании Forbes и коллег пациенты не просили отменить необходимое лечение. Они хотели лучше понимать, что им предстоит, и чувствовать, что в трудный момент у них есть возможность обратиться за помощью.
В этом и заключается важное отличие профессиональной коммуникации от простого успокоения. Врачу не обязательно убеждать пациента, что бояться нечего. Гораздо полезнее помочь ему пройти через пугающий опыт, сохранив доверие, информированность и возможную степень контроля.
