Когда на приёме двое: как врачу выстроить коммуникацию с парой или семьёй
Один пациент отвечает за другого, супруги по-разному смотрят на лечение, а ребёнок молчит, пока взрослые обсуждают его здоровье. Разбираем совместные консультации.
Представим консультацию репродуктолога. На приём приходит пара после двух неудачных попыток ЭКО. Женщина подробно рассказывает о предыдущем лечении, задаёт вопросы о новом протоколе, интересуется вероятностью успеха. Муж почти не участвует в разговоре, а потом неожиданно произносит:
– Мне кажется, нам пора остановиться. Мы уже три года этим занимаемся.
– Но мы же договаривались, что попробуем ещё раз, – отвечает женщина.
Врач оказывается в непростой ситуации. Ему необходимо обсудить медицинские возможности продолжения лечения, но теперь очевидно, что у партнёров разные представления о том, что делать дальше.
Другой пример, из педиатрии. Мама приводит девятилетнего сына с повторяющимися болями в животе. Она подробно рассказывает о симптомах, питании и проведённых обследованиях. Врач обращается к мальчику:
– А ты сам можешь рассказать, когда обычно начинает болеть живот?
– В школе, – отвечает ребёнок.
– Нет, дома тоже бывает, – тут же вмешивается мама.
Кого теперь расспрашивать врачу? Как дать ребёнку возможность рассказать о своих ощущениях, не обесценив наблюдения матери?
В отличие от привычной консультации один на один, врачу приходится одновременно учитывать несколько точек зрения, управлять распределением внимания и иногда иметь дело с разногласиями между участниками.
Такие ситуации возникают не только в репродуктологии и педиатрии, но и в гериатрии, онкологии, паллиативной помощи и других специальностях, где на консультацию вместе с пациентом приходят родственники или близкие.
При этом важно различать роли участников. В репродуктологии оба партнёра могут быть пациентами, хотя медицинские вмешательства и решения, касающиеся каждого из них, различаются. В педиатрии пациент – ребёнок, а родители участвуют в принятии решений от его имени в пределах своих полномочий.
Как врачу организовать такую консультацию и какие навыки общения здесь особенно полезны?
У каждого участника своя повестка
Вначале медицинской консультации мы рекомендуем выяснять, зачем пациент пришёл, какие вопросы хотел бы обсудить, что его тревожит и какой помощи он ожидает. Это один из базовых элементов Калгари–Кембриджской модели.
При совместной консультации эту задачу необходимо расширить: выяснить повестку каждого участника, не предполагая заранее, что она у всех одинаковая.
Вернёмся к нашей паре. Женщина хочет узнать о возможности следующей попытки ЭКО, мужчина сомневается, стоит ли продолжать лечение, а врачу необходимо обсудить медицинские показания, риски и прогноз.
Если врач ограничится вопросами женщины, он рискует не заметить, что её партнёр пока не готов к следующему этапу. Если сосредоточиться на сомнениях мужчины, женщина может почувствовать, что её желание продолжать лечение осталось без внимания.
Можно попробовать так:
«Я слышу, что вам сейчас важно понять, можно ли продолжать лечение. А у вас, кажется, есть сомнения относительно ещё одной попытки. Давайте сначала разберём медицинские возможности, а потом обсудим, как каждый из вас видит дальнейшие шаги».
В этой фразе врач использует сразу несколько навыков: обобщает услышанное, признаёт существование разных позиций и предлагает структуру дальнейшего разговора.
Особенно важно не воспринимать молчание второго участника как отсутствие вопросов или автоматическое согласие с первым.
В исследовании, опубликованном в Human Reproduction в 2018 году, учёные проанализировали видеозаписи 85 консультаций в восьми итальянских клиниках вспомогательных репродуктивных технологий. Оказалось, что женщины произносили 67% всех реплик пациентов. При этом мужчины участвовали в эмоциональной составляющей разговора, в некоторых категориях даже активнее женщин. Авторы также отметили преимущественно биомедицинскую направленность общения врачей.
Это наблюдательное исследование не позволяет сделать вывод, что один из партнёров систематически получает меньше внимания. Но оно хорошо показывает, насколько неодинаковым может быть участие двух людей в одной консультации.
Задача врача – не добиться одинакового количества реплик от каждого, а убедиться, что важные вопросы и опасения всех участников получили возможность прозвучать.
Когда один человек говорит за другого
В совместной консультации один участник нередко становится главным рассказчиком. Иногда потому, что лучше помнит историю заболевания, иногда потому, что другой растерян, тревожится или просто не привык подробно рассказывать о своих симптомах.
Само по себе это не проблема. Родители маленького ребёнка действительно могут предоставить большую часть анамнеза. Партнёр пациента может помнить названия препаратов, результаты обследований или последовательность событий.
Сложность возникает тогда, когда помощь в рассказе превращается в постоянное замещение голоса другого человека.
Особенно наглядно это проявляется в педиатрии.
В систематизированном обзоре 39 исследований, опубликованном в 2023 году, авторы изучили участие детей в трёхсторонних консультациях с врачом и родителем. По различным показателям – количеству реплик, очерёдности высказываний и времени речи – доля участия детей составляла всего 4–14%.
Иными словами, ребёнок может присутствовать на консультации, посвящённой его собственному здоровью, и при этом почти не участвовать в разговоре.
Как помочь ему включиться?
Представим, что педиатр пытается выяснить характер болей в животе, но мама отвечает практически на каждый вопрос. Врач может сказать:
«Спасибо, что так подробно всё рассказываете. Ваши наблюдения очень важны. А сейчас я хотел бы немного послушать самого Сашу, чтобы понять, как он чувствует эту боль».
Затем обратиться непосредственно к ребёнку:
«Саша, расскажи, пожалуйста, что обычно происходит перед тем, как у тебя начинает болеть живот».
Здесь важны не только слова. Врач может развернуться к ребёнку, установить с ним зрительный контакт, выбрать понятный для его возраста язык и дать время на ответ.
В том же обзоре 2023 года среди факторов, способствующих вовлечению детей, названы расположение участников на сопоставимом расстоянии друг от друга, направленный на ребёнка взгляд врача и подходящий тон голоса.
Иногда ребёнку потребуется больше времени, чтобы сформулировать ответ. Иногда он захочет, чтобы родитель ему помог. И задача врача – не исключить родителей из разговора, а найти способ услышать самого пациента.
Что делать, если участники не согласны друг с другом?
Пожалуй, одна из наиболее сложных ситуаций совместного консультирования – разногласия.
Они могут касаться фактов: один родитель говорит, что у ребёнка приступы случаются редко, другой утверждает, что почти ежедневно. Могут касаться лечения: один партнёр хочет продолжать обследования, другой считает, что их достаточно. А иногда речь идёт о принципиально разных представлениях о допустимом риске, качестве жизни или будущем.
В такой ситуации у врача может появиться желание быстро примирить участников, убедить одного из них или поддержать позицию, которая кажется более разумной.
Но должен ли врач вообще добиваться их согласия?
Вернёмся к разговору в кабинете репродуктолога.
– Я не хочу, чтобы мы снова через это проходили, – говорит мужчина.
– А я не готова просто отказаться от возможности иметь ребёнка, – отвечает женщина.
Врач мог бы попытаться убедить мужчину попробовать ещё раз, опираясь на медицинский прогноз. Или, наоборот, предложить женщине остановиться, учитывая эмоциональную и физическую нагрузку.
Однако в таком случае он рискует выйти за пределы своей профессиональной роли и фактически стать участником семейного спора.
Вместо этого можно сказать:
«Похоже, у вас сейчас очень разные представления о том, какой следующий шаг был бы правильным. Я вижу, насколько это важно для вас обоих. Мы можем обсудить, какие медицинские возможности у нас есть, какие риски и ограничения существуют. Но решение о том, готовы ли вы продолжать этот путь, потребует отдельного обсуждения между вами».
Здесь врач не игнорирует разногласие и не стремится немедленно его устранить. Он признаёт обе позиции, обозначает область своей компетенции и помогает отделить медицинские вопросы от личного решения пары.
В Калгари–Кембриджской модели этому соответствуют навыки принятия взглядов и чувств пациента без обязательного согласия с ними, а также навыки открытого обсуждения вариантов и совместного планирования.
При этом совместное принятие решений не означает, что врач должен соглашаться с любым выбором пациентов. Он сохраняет ответственность за медицинскую обоснованность предлагаемых вмешательств.
В рекомендациях Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) по психосоциальной помощи при бесплодии отдельно подчёркивается важность активного вовлечения обоих партнёров в процесс диагностики и лечения. Рекомендации также предполагают выявление эмоциональных и социальных трудностей, с которыми сталкиваются пациенты, и организацию дополнительной помощи при необходимости.
Это особенно важно в ситуациях, когда разногласия невозможно разрешить в рамках одного приёма. Иногда лучшим результатом консультации становится не окончательное решение, а понимание того, какие вопросы ещё необходимо обсудить и какая помощь может для этого потребоваться.
Услышать каждого – не значит предоставить всем одинаковое право решения
Здесь возникает ещё одна особенность совместной консультации: участие в обсуждении и право принимать медицинское решение – не одно и то же.
В репродуктологии у обоих партнёров могут быть общие цели, но собственные медицинские интересы, риски и решения. Согласие одного человека на вмешательство не заменяет согласия другого, когда оно требуется.
В педиатрии ситуация устроена иначе. Родители обычно принимают многие медицинские решения от имени несовершеннолетнего ребёнка, однако это не означает, что самого ребёнка можно исключить из обсуждения.
В рекомендациях Американской академии педиатрии 2023 года подчёркивается, что врачи и родители должны предоставлять детям значимую информацию и приглашать их выражать собственную позицию в соответствии с возрастом и уровнем развития. При этом первостепенная профессиональная обязанность врача – заботиться о здоровье и интересах ребёнка.
Представим, что родители согласились на плановое обследование, но ребёнок явно испуган и отказывается заходить в процедурный кабинет.
Формально решение может принадлежать взрослым, однако страх ребёнка не становится от этого несущественным.
«Я вижу, что тебе сейчас страшно. Расскажи, пожалуйста, чего ты больше всего боишься?»
В зависимости от ответа врач может объяснить процедуру, предложить родителю поддержать ребёнка или обсудить возможности уменьшения боли и тревоги – подробнее об этом мы писали в статье о страхе перед медицинской процедурой.
Конечно, степень участия ребёнка зависит от возраста, способности понимать происходящее, срочности вмешательства и правовых норм. Но даже когда ребёнок не может самостоятельно принять медицинское решение, его переживания имеют значение для проведения консультации.
Когда лучше поговорить с каждым отдельно?
Совместный формат удобен для обсуждения общих вопросов, но подходит не для всех тем.
Например, на консультации по поводу бесплодия врачу может потребоваться уточнить деликатную медицинскую информацию, которую человек не готов обсуждать при партнёре. А подросток может избегать разговора о сексуальном здоровье, употреблении веществ или психологических трудностях в присутствии родителей.
Иногда врач может заметить признаки давления одного участника на другого. Иногда человек сам просит о возможности поговорить без сопровождающего.
Важно не воспринимать предложение индивидуального разговора как обвинение второго участника или предположение о неблагополучии в семье. Можно объяснить:
«На таких консультациях есть вопросы, которые удобнее обсудить индивидуально. Я предлагаю нам часть разговора провести отдельно, а затем, если вы будете согласны, вернуться к общему обсуждению».
При этом врач должен заранее прояснить правила конфиденциальности и границы передачи информации, учитывая возраст пациента, безопасность и действующее законодательство.
Возможность индивидуального разговора – не отказ от совместной консультации, а иногда необходимое условие того, чтобы она была полноценной.
Как выстроить совместную консультацию на практике?
Универсального сценария для таких консультаций нет. Однако основные навыки Калгари–Кембриджской модели позволяют организовать разговор так, чтобы учесть интересы нескольких участников и сохранить его структуру.
В начале консультации полезно определить роли присутствующих и выяснить ожидания каждого. Если один человек начинает отвечать за другого, стоит осторожно вернуть слово тому, чьё мнение сейчас необходимо услышать.
Во время сбора информации врач может использовать открытые вопросы, внимательное слушание и промежуточные обобщения. Особенно важно замечать не только содержание ответов, но и эмоциональные сигналы: паузы, сомнения, попытки возразить или дополнить сказанное.
При объяснении и планировании стоит отдельно проверить понимание каждого участника, обсудить разногласия, если они есть, и уточнить, какие решения возможны сейчас, а какие требуют времени или дополнительной помощи.
Наконец, при завершении консультации важно убедиться, что каждый понимает дальнейшие шаги. Один человек может выйти из кабинета уверенным, что лечение продолжается, а другой – полагать, что они договорились взять паузу. Врач не всегда сможет устранить эти противоречия, но может помочь сделать их явными.
Совместная консультация требует от врача дополнительных усилий: приходится распределять внимание, удерживать несколько точек зрения и иногда выдерживать разногласия между близкими людьми.
Но цель медицинской коммуникации не в том, чтобы все участники обязательно согласились друг с другом.
Врач не должен становиться семейным арбитром, психологом для пары или посредником в любом конфликте. Его задача – создать условия, в которых каждый сможет быть услышан, медицинская информация будет понята, а решения будут приниматься с учётом интересов пациента и профессиональных обязанностей врача.
И иногда именно это – возможность впервые спокойно услышать разные позиции – становится самым важным результатом консультации.
